萬華化學(xué)集團股份有限公司關(guān)于2016年9月20日安全事故調(diào)查結(jié)果的公告

2016年9月20日17時22分，萬華化學(xué)集團股份有限公司煙臺工業(yè)園在大修停車處理過程中，MDI（二苯基甲烷二異氰酸酯）裝置光化工序一臺12.1立方米粗MDI（以下簡稱粗M）緩沖罐發(fā)生爆炸，造成4人死亡、4人受傷，直接經(jīng)濟損失573.62萬元。

事故發(fā)生后，國家安監(jiān)總局迅速派員趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故救援，督導(dǎo)事故調(diào)查，研究防范措施。姜異康書記、郭樹清省長、孫立成副省長、張務(wù)鋒副省長先后作出批示，要求全力搶救受傷人員，認真做好善后工作；徹查事故原因，深刻吸取教訓(xùn)，全面強化安全生產(chǎn)工作。省安監(jiān)局立即安排分管領(lǐng)導(dǎo)和有關(guān)人員趕赴現(xiàn)場，指導(dǎo)事故現(xiàn)場應(yīng)急處置、救援和調(diào)查工作。煙臺市委、市政府及開發(fā)區(qū)工委、管委立即啟動事故應(yīng)急處置預(yù)案，積極救治傷員，妥善做好善后工作。

依據(jù)《安全生產(chǎn)法》、《生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理條例》、《山東省生產(chǎn)安全事故報告和調(diào)查處理辦法》等法規(guī)和文件規(guī)定，煙臺市政府成立了由市安監(jiān)局、監(jiān)察局、公安局、總工會、質(zhì)監(jiān)局、開發(fā)區(qū)管委等部門、單位參加的萬華化學(xué)集團股份有限公司煙臺工業(yè)園 “9.20”較大爆炸事故調(diào)查組（以下簡稱事故調(diào)查組），同時邀請市檢察院派員參加，并聘請了6名省市化工行業(yè)專家組成專家組，開展事故調(diào)查工作。

事故調(diào)查組按照 “科學(xué)嚴謹、依法依規(guī)、實事求是、注重實效”和“四不放過”的原則，通過現(xiàn)場勘查、調(diào)查取證、技術(shù)檢測、科學(xué)實驗和綜合分析等，查明了事故發(fā)生經(jīng)過、事故原因、應(yīng)急處置、人員傷亡和直接經(jīng)濟損失等情況，認定了事故性質(zhì)和責(zé)任，提出了對有關(guān)責(zé)任人及責(zé)任單位的處理建議，針對事故暴露出的突出問題，提出了事故防范措施建議。現(xiàn)將有關(guān)情況報告如下：

（一）萬華化學(xué)集團股份有限公司基本情況

萬華化學(xué)集團股份有限公司前身為煙臺合成革總廠MDI分廠，1998年12月20日改制成立，2001年上市，注冊資本21.62億元，其中，萬華實業(yè)集團有限公司控股50.5%，其他社會公眾股份占49.5%。注冊地址山東省煙臺市經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)天山路17號，法人代表、董事長丁建生，總裁廖增太。公司主要從事異氰酸酯、多元醇等聚氨酯全系列產(chǎn)品、水性涂料等功能性材料、特種化學(xué)品的研發(fā)、生產(chǎn)和銷售。2005年首次取得安全生產(chǎn)許可證，2015年9月延期換證，安全生產(chǎn)許可證編號(魯)WH安許證字〔2015〕060089號,有效期至2018年9月29日。

（二）萬華化學(xué)集團股份有限公司煙臺工業(yè)園基本情況

萬華化學(xué)集團股份有限公司煙臺工業(yè)園(以下簡稱為“煙臺工業(yè)園”)位于煙臺經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)，規(guī)劃總占地面積10.6平方公里，規(guī)劃投資700億元。一期開發(fā)5.3平方公里，總投資300億元，主要包括萬華老廠搬遷異氰酸酯（MDI）一體化項目、環(huán)氧丙烷及丙烯酸酯一體化項目。

萬華老廠搬遷異氰酸酯（MDI）一體化項目于2009年取得國家發(fā)展和改革委員會項目核準批復(fù)《關(guān)于煙臺萬華聚氨酯股份有限公司老廠搬遷異氰酸酯一體化項目核準的批復(fù)》（發(fā)改產(chǎn)業(yè)〔2009〕3057號）。2009年1月取得山東省環(huán)境保護局《老廠搬遷一體化項目環(huán)境影響報告書的批復(fù)》（魯環(huán)審〔2009〕174號）。2012年2月取得山東省安監(jiān)局《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全許可意見書》（魯安監(jiān)�；�項目審字〔2012〕15號），分別于2013年1月、2014年2月取得山東省安監(jiān)局對各裝置的安全設(shè)施設(shè)計《危險化學(xué)品建設(shè)項目安全許可意見書》（魯安監(jiān)危化項目審字〔2013〕10號、魯安監(jiān)危化項目審字〔2014〕28號），并于2014年7月18日取得山東省安監(jiān)局試生產(chǎn)備案意見（魯危化備字〔2014〕32號），試生產(chǎn)日期截止到2015年7月29日。2015年7月25日至26日，依據(jù)新《安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，萬華化學(xué)集團股份有限公司組織了老廠搬遷異氰酸酯一體化項目安全設(shè)施竣工驗收。

（三）事故裝置及設(shè)備情況

1．事故裝置情況

發(fā)生事故的裝置屬于萬華老廠搬遷異氰酸酯（以下簡稱MDI）一體化項目MDI裝置中光化工序的光氣化反應(yīng)裝置。MDI生產(chǎn)裝置位于萬化煙臺工業(yè)園的東北部，主要工序包括縮合、光化及分離工序。其中，光化工序生產(chǎn)工藝包括光氣合成、光氣化反應(yīng)、尾氣分解、氯苯精制和粗MDI提純等單元。

光氣化反應(yīng)生產(chǎn)工藝為光氣與二氨基二苯基甲烷（俗稱多胺，以下簡稱DAM）在溶劑氯苯中反應(yīng)，生成粗M反應(yīng)液和氯化氫。粗M反應(yīng)液經(jīng)脫光氣塔、濃縮塔、氯苯脫除塔、氮氣汽提塔等精制處理后得到粗M，粗M經(jīng)緩沖罐送分離工序。本次事故發(fā)生在粗M提純單元的粗M緩沖罐，罐內(nèi)物料為精制處理后的粗M。

2．發(fā)生事故的粗M緩沖罐基本情況

粗M緩沖罐為臥式儲罐，尺寸φ2000×3200/4288，容積12.1m3，材質(zhì)為S30408不銹鋼，封頭和筒體公稱厚度均為10mm，罐壁采用0.8 MPa蒸汽伴熱管伴熱，設(shè)計溫度230℃，工作溫度200℃，設(shè)計壓力-0.1/0.2MPa，工作壓力-0.063 MPa。該罐由華陸工程科技有限責(zé)任公司設(shè)計，煙臺萬華木村化工機械有限公司制造，中石化南京工程有限公司安裝，陜西誠信建設(shè)監(jiān)理有限責(zé)任公司監(jiān)理。

3．涉事閥門的基本情況

DAM進料手動球閥為夾套球閥，系德國派潤特殊閥門有限公司設(shè)計，2012年派潤特殊閥門有限公司德國Nidderau工廠制造，公稱直徑DN100，壓力等級5MPa。該閥門于2014年7月投入使用，僅在MDI裝置光化工序開、停車過程中操作，使用頻度較低。

經(jīng)查，目前我國尚無夾套球閥國家標準，德國派潤特殊閥門有限公司依據(jù)美國標準API Spec 6D進行設(shè)計、制造，美標API Spec 6D對閥門定位裝置沒有具體形式要求。閥門到貨后，萬華化學(xué)集團有限公司按制度規(guī)定對閥門數(shù)量、材質(zhì)、外觀、尺寸、規(guī)格等進行檢驗，調(diào)查未發(fā)現(xiàn)閥門采購、檢驗、安裝、驗收環(huán)節(jié)存在問題。

事故后，該閥門設(shè)計制造廠家德國派潤特殊閥門有限公司確認該閥門限位板、閥桿等設(shè)計及配置是不正確的，承諾將在以后同樣應(yīng)用工況中不會采用定位片設(shè)計（限位板），并決定將現(xiàn)有裝置上錯誤的手柄配置更改為自身帶限位功能的延長閥桿及直柄。

（一）事故發(fā)生經(jīng)過

（二）應(yīng)急處置情況

事故發(fā)生后，萬華化學(xué)集團股份有限公司裝置人員立即展開現(xiàn)場應(yīng)急處置，并向工業(yè)園區(qū)醫(yī)療中心、調(diào)度中心、消防隊、安保等報警。工業(yè)園調(diào)度中心立即按規(guī)定啟動應(yīng)急預(yù)案，公司副總裁劉博學(xué)、陳毅峰、煙臺工業(yè)園生產(chǎn)總監(jiān)白海濤以及專職消防隊等各相關(guān)應(yīng)急人員相繼趕到現(xiàn)場，全力展開救援。對現(xiàn)場進行多次認真排查，確認現(xiàn)場受傷人員為8人，全部送往醫(yī)院，其中4人經(jīng)搶救無效先后死亡。環(huán)境監(jiān)測組對裝置周邊進行持續(xù)監(jiān)測，事故未對周邊環(huán)境產(chǎn)生污染。18時左右，陳毅峰副總裁向煙臺市安監(jiān)局進行了電話報告。

接到事故報告后，煙臺市長張永霞同志、常務(wù)副市長于愛軍同志，煙臺市委常委、開發(fā)區(qū)工委書記、管委主任王曰義同志等領(lǐng)導(dǎo)以及市、區(qū)兩級安監(jiān)、公安、衛(wèi)生、環(huán)保等各相關(guān)部門負責(zé)人等均立即趕到事故現(xiàn)場，協(xié)調(diào)指揮應(yīng)急處置、現(xiàn)場監(jiān)測、人員救治和善后處理工作。

（三）傷員救治和善后處理工作情況

到9月30日，4名死者的善后處理工作已全部結(jié)束。4名受傷人員得到全力救治，仍在接受治療、逐步康復(fù)。

（一）事故造成的人員傷亡和直接經(jīng)濟損失

本次事故造成4人死亡，4人受傷；直接經(jīng)濟損失573.62萬元。

（二）事故對周邊的破壞情況

從事故現(xiàn)場看，無危險化學(xué)品液體和氣體泄漏，未發(fā)生火災(zāi)，企業(yè)環(huán)境監(jiān)測組和市區(qū)兩級環(huán)保部門對事故周邊區(qū)域進行了環(huán)境檢測，未檢出污染物，事故未造成次生災(zāi)害。

（一）事故直接原因

DAM管線進料手動球閥限位板損壞導(dǎo)致閥門未關(guān)嚴，且儀表操作人員沒有按操作規(guī)程將DAM管線遠程開關(guān)閥關(guān)閉，造成DAM誤入反應(yīng)系統(tǒng)，與系統(tǒng)中粗M反應(yīng)生成縮聚脲和縮二脲�？s聚脲和縮二脲進入粗M緩沖罐，在高溫（200℃）下催化粗M自聚反應(yīng)，生成碳化二亞胺（CDI）和二氧化碳（CO2）。粗M自聚產(chǎn)生的高粘度聚合物以及脲類物質(zhì)將粗M緩沖罐出料口、進料口、兩根壓力平衡管堵塞。隨著聚合反應(yīng)的持續(xù)發(fā)生，粗M緩沖罐內(nèi)CO2量不斷增多，壓力逐漸升高，最終超壓爆炸。

其中，DAM管線進料手動球閥存在設(shè)計及配置缺陷、限位板損壞，致使DAM誤入系統(tǒng)，是導(dǎo)致事故發(fā)生的主要原因。該閥門為德國派潤（PERRIN）特殊閥門有限公司生產(chǎn)，從投入使用至今開關(guān)次數(shù)不超過10次。當時盡管現(xiàn)場操作人員已按指令關(guān)閉閥門，但實際上該閥門球體未處于完全關(guān)閉狀態(tài)；事故后現(xiàn)場勘察發(fā)現(xiàn)該閥門的限位板已損壞，調(diào)查確認該閥門限位板、閥桿的設(shè)計及配置是不正確的，是造成限位板損壞的主要原因，日常使用和維護保養(yǎng)沒有明顯失誤。

（二）事故間接原因

1.工藝管理不到位。

操作規(guī)程中規(guī)定停車時應(yīng)關(guān)閉遠程切斷閥，但實際操作中將遠程切斷閥作為緊急切斷閥使用，停車操作時僅關(guān)閉流量調(diào)節(jié)閥和現(xiàn)場手動切斷閥；當班班長、工序主管、工藝工程師、裝置經(jīng)理等各級管理人員均未糾正儀表操作工未按操作規(guī)程關(guān)閉遠程切斷閥的行為。

2.生產(chǎn)異常情況處置不得當。

操作人員及生產(chǎn)管理人員均未能及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)溫度、液位、流量等參數(shù)異常；在對粗M緩沖罐異常情況處置過程中，現(xiàn)場人員發(fā)現(xiàn)本次異常與以往不同，未意識到可能存在的風(fēng)險，未及時向有關(guān)部門報告，未停止作業(yè)、撤離人員。

3.不了解脲類物質(zhì)對MDI縮聚的催化機理。

本次事故之前，事故單位未對脲類物質(zhì)對MDI縮聚的催化機理進行過科學(xué)研究，各級人員均不知道相關(guān)反應(yīng)機理，無法預(yù)見DAM誤入系統(tǒng)導(dǎo)致脲類催化MDI自聚反應(yīng)引發(fā)的嚴重后果。

企業(yè)相關(guān)人員無法預(yù)見脲類催化MDI自聚反應(yīng)可能引發(fā)的嚴重后果，是造成事故的另一主要原因。事故罐中的粗M不燃不爆無毒，能發(fā)生少量自聚，自聚是非常輕微的。本次事故之前，關(guān)于脲類物質(zhì)對MDI縮聚的催化機理，國內(nèi)外資料文獻均未見有關(guān)報道，國內(nèi)外也無類似事故。本次事故后，事故調(diào)查組委托國家聚氨酯技術(shù)研究中心對粗M自聚反應(yīng)機理進行了深入反復(fù)的科學(xué)實驗，實驗證明DAM與MDI反應(yīng)生成縮聚脲類物質(zhì)，脲類物質(zhì)和MDI反應(yīng)生成縮二脲類物質(zhì)，脲基對MDI縮聚具有催化作用，溫度越高催化作用越明顯。

（三）事故性質(zhì)

經(jīng)調(diào)查認定：萬華化學(xué)集團股份有限公司“9.20”爆炸事故是一起較大生產(chǎn)安全責(zé)任事故。

（一）免予責(zé)任追究的人員

1.張曉玉，萬華化學(xué)集團股份有限公司煙臺工業(yè)園光化工序主管，組織員工進行異常情況處置過程中，未能預(yù)見事故風(fēng)險，采取措施不當，對事故發(fā)生并造成嚴重后果負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，鑒于其在事故中死亡，免予責(zé)任追究。

（二）建議給予相應(yīng)責(zé)任追究的人員

2.張振輝，光化工序丁班儀表操作工，進行DAM停止供料操作時，未按規(guī)定關(guān)閉DAM進料管線上的遠程切斷閥；未及時發(fā)現(xiàn)并報告反應(yīng)器溫度、氯苯流量等參數(shù)異常，對事故發(fā)生負有直接責(zé)任，建議企業(yè)解除其勞動合同，予以開除。

3.劉國良，光化工序丁班班長，未及時發(fā)現(xiàn)并糾正儀表操作工違規(guī)操作行為，未及時發(fā)現(xiàn)并分析系統(tǒng)參數(shù)異常等情況，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任，建議企業(yè)給予其留廠察看處分。

4.趙渝洋，光化工序工藝工程師，協(xié)助工序主管管理工藝操作，在班期間未及時糾正儀表操作工違規(guī)操作行為，也未及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中參數(shù)異常的情況；對系統(tǒng)趕光氣過程中，尾氣分解系統(tǒng)溫度沒有明顯上升、懷疑系統(tǒng)光氣不多的情況，沒有及時進行深入分析，對工序工藝管理不到位，對事故發(fā)生負有重要責(zé)任，建議企業(yè)給予其降級處分。

5.張士闊，光化工序甲班班長，在組織過濾器堵塞情況處置過程中，未及時報告異常情況與以往不同的現(xiàn)象，未能預(yù)見到異常情況可能存在的風(fēng)險，組織處置措施不當。建議企業(yè)給予其記過處分。

6.高新春，光化工序乙班班長，20日14時30分左右上班，在參與過濾器堵塞情況處置過程中，未及時報告異常情況與以往不同的現(xiàn)象，未能預(yù)見到異常情況可能存在的風(fēng)險，組織處置措施不當。建議企業(yè)給予其記過處分。

7.曹鵬尚，中共黨員，MDI裝置經(jīng)理，負責(zé)MDI裝置全面工作，事發(fā)當天工業(yè)園的帶班領(lǐng)導(dǎo)，對本裝置儀表操作工違規(guī)進行停止供料操作的問題失察；本次事故中，作為帶班領(lǐng)導(dǎo)，未及時發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)出現(xiàn)的異常情況并組織人員深入分析異常原因，對事故發(fā)生負有直接領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議給予其黨內(nèi)嚴重警告、撤職處分。 

8.白海濤，中共黨員，煙臺工業(yè)園生產(chǎn)總監(jiān)兼生產(chǎn)管理部經(jīng)理，協(xié)助生產(chǎn)副指揮統(tǒng)籌管理工業(yè)園生產(chǎn)運營工作，對工藝紀律不落實、生產(chǎn)系統(tǒng)異常處置不得當?shù)刃袨樨撚兄饕�領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議企業(yè)給予其降級處分。

9.陳毅峰，中共黨員，萬華化學(xué)集團股份有限公司副總裁兼煙臺工業(yè)園指揮部副指揮，分管萬華化學(xué)集團股份有限公司及煙臺工業(yè)園安全生產(chǎn)工作，分管公司生產(chǎn)運營管理中心和HSE部，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議企業(yè)給予其記過處分。

10.劉博學(xué)，中共黨員，萬華化學(xué)集團股份有限公司副總裁兼煙臺工業(yè)園指揮部指揮，主持煙臺工業(yè)園全面工作，對事故發(fā)生負有重要領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。建議企業(yè)給予其警告處分。

（三）行政處罰建議：

1.按照《安全生產(chǎn)法》第九十二條之規(guī)定，建議由煙臺市安監(jiān)局對萬華化學(xué)集團股份有限公司總裁廖增太處上一年收入40%的罰款。

2.依據(jù)《安全生產(chǎn)法》第一百零九條之規(guī)定，建議由煙臺市安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局對萬華化學(xué)集團股份有限公司處以80萬元罰款。

3. 德國派潤特殊閥門有限公司設(shè)計制造的DAM進料手動球閥設(shè)計及配置是不正確的，是事故發(fā)生的主要原因之一，建議由萬華化學(xué)集團股份有限公司通過司法途徑追訴民事賠償。